葬儀の事前相談

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住所	郵便番号都道府県市区町村その他
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性別	男女
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相談の対象者	ご本人父母夫妻祖父祖母その他「その他」をお選びの方は詳しくご記入ください。
現在の状況	入院中自宅療養中その他「その他」をお選びの方は詳しくご記入ください。
相談内容	見積りが欲しい友の会入会希望自宅での葬儀について詳しく知りたい家族葬について直葬について一日葬についてその他「その他」をお選びの方は詳しくご記入ください。
生活保護受給	受けている受けていない申請中
安置場所の希望	自宅直営会館　楠の社（名古屋市北区）直営会館　蓮の社（北名古屋市）弊社提携家族葬ホール安置所（直葬の場合）その他（寺院・集会場など）「その他」をお選びの方は詳しくご記入ください。
宗教儀礼の希望	通夜・告別式を希望する告別式のみを希望する火葬場でお経のみを希望する希望しない分からない宗教儀礼（通夜式・告別式）をお選びの方は、詳しくご記入ください。例】仏式（　宗　派）・神式・その他（　　　　）
菩提寺などの有無	菩提寺など付き合いのある宗教者に頼む寺院などを紹介してほしい
埋葬について墓地の所有	寺院墓地民営墓地公営墓地納骨堂ない分からない
火葬場立会人数	～5名 5～10名 10～20名 20～30名 30名以上
ご希望の葬儀場	自宅直営会館　楠の社（名古屋市北区）直営会館　蓮の社（北名古屋市）提携会館安置所（直営）希望しない（火葬場で待ち合わせる）菩提寺地域の集会場その他「その他」をお選びの方は詳しくご記入ください。
Familiaお心オプションサービス希望	枕花おくり花遺影写真中陰檀セット古式湯灌その他「その他」をお選びの方は詳しくご記入ください。
葬儀後サポートの希望	納骨堂の手配散骨の手配手元供養遺品整理その他「その他」をお選びの方は詳しくご記入ください。
希望連絡方法	電話 FAX メール郵送
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